こんにちは。M&Cパートナーコンサルティング代表の村上佳子です。
今回は、睡眠時無呼吸症候群の患者さんを診ているクリニックに関係する話です。
令和8年度診療報酬改定では、
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2
について見直しが行われました。
いわゆるCPAPですね。
今回の改定では対象患者の基準が見直されるとともに、一定の患者について、CPAPの使用時間を実際に確認する仕組みが導入されました。
そこで現場で疑問になったのが、
「直近3か月の使用時間をどう判定するのか」
という問題です。
■「3か月全部1時間以上」ではありません
今回の疑義解釈その12では、かなり分かりやすい回答が出ています。
対象となる患者について、
直近3か月のうち、
CPAPの1日平均使用時間が1時間以上だった月が1か月でもあれば、他の月に1時間未満の月があっても算定可能
とされました。
たとえば、
6月 1日平均2.5時間
7月 1日平均0.8時間
8月 1日平均0.6時間
だったとします。
この場合、
「7月、8月が1時間未満だから算定できない」
とはなりません。
6月に1時間以上使用しているため、この要件との関係では算定可能です。
■本当の基準は「3か月すべて1時間未満」
改定内容を確認すると、考え方がさらに分かりやすくなります。
一定の対象患者では、指導管理を行う月の前月から数えて3か月の間、
すべての月で、1か月当たりの1日平均使用時間が1時間未満だった場合には、管理料を算定しない
というルールになっています。
つまり判定するときは、
「3か月全部、1時間を超えているか？」
を見るのではなく、
「3か月全部が1時間未満になっていないか？」
を見る方が理解しやすいのです。
この違いは大きいです。
■ただし、すべてのCPAP患者に一律適用ではない
ここは少し注意してください。
今回の疑義解釈で確認された使用時間のルールは、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2の対象患者のうち、通知上の一定の区分に該当する患者についてのものです。
ですから、
「CPAP患者は全員、直近3か月で1か月だけ1時間を超えればいい」
と単純に覚えない方が安全です。
まず、その患者さんがどの算定要件に基づく対象なのかを確認してください。
■CPAPは「つけているか」から「使えているか」へ
今回の改定を見て私が感じるのは、
診療報酬が、
「CPAPを処方していること」
だけではなく、
「患者さんが実際に使えているのか」
を見る方向になっているということです。
機器から使用時間等を取得できるようになり、そのデータを診療に利用できるようになっています。
そうであれば、
「今月は使用時間が短いですね。何か困っていますか？」
「マスクが合っていませんか？」
「鼻づまりがありますか？」
と診療につなげる。
本来はそのためのデータです。
■算定チェックもデータで行う
一方で、レセプト実務としては、
「使用時間の確認を忘れて算定した」
ということが起きない仕組みが必要です。
対象患者について、
- 直近3か月の使用状況
- 算定対象となる患者区分
- レセプトに必要な記載
を確認できるようにしておくとよいでしょう。
令和8年度改定は、診療実績やデータによって算定可否を判断する項目が増えています。
CPAPもその一つです。
だからこそ、
診察室で確認する情報と、レセプトで確認する情報をつなげる。
ここを院内の仕組みにしておくことが大切だと思います。
