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厚生局の指導等及び医療監視への対応策

 今月は、今年の診療報酬改定により診療録に記載が新たに必要となった項目として、主なものをピックアップしまとめています。 

○初診料の機能強化加算 

【カルテ記載事項】 

・患者が受診している他の医療機関名、処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を行った場合にそれらの内容を記載する。 

○情報通信機器を用いた診療 

【カルテ記載事項】 

・診療内容、診療日及び診療時間等の要点 

・患者の急変時等の緊急時において、夜間や休日など、当該保険医療機関がやむを得ず対応できない場合については、患者が速やかに受診できる医療機関において対面診療を行えるよう、事前に受診可能な医療機関を患者に説明した上で、以下の内容を記載する。 

(イ)当該患者に「かかりつけの医師」がいる場合には、当該医師が所属する医療機関名 

(ロ)当該患者に「かかりつけの医師」がいない場合には、対面診療により診療できない理由、適切な医療機関としての紹介先の医療機関名、紹介方法及び患者の同意 

・当該診療がオンライン指針に沿った適切な診療であること。 

・当該処方がオンライン指針に沿った適切な処方であること。 

○こころの連携指導料(Ⅰ) 

【カルテ記載事項】 

・当該患者の生活上の課題等について聴取し、その要点を記載。 

○在宅自己腹膜灌流指導管理料の遠隔モニタリング加算 

【カルテ記載事項】 

・モニタリングにより得られた所見等及び行った指導管理の内容(加算算定月のみ) 

○人工呼吸の覚醒試験加算、離脱試験加算 

【カルテ記載事項】 

・評価日時及び評価結果 

今回は、新設された点数において、診療録に記載する項目をピックアップしておりますが、様々な点数について要点等の記録が必要な項目もございます。算定される際には、診療録への記述についても注意し、記録を記載して頂きたく思います。 

能見 将志(のうみ まさし)

診療情報管理士。中小規模の病院に18年間勤務(最終経歴は医事課長)。 診療報酬改定、病棟再編等を担当。診療情報管理室の立ち上げからデータ提出加算の指導まで行う。