診療報酬専門研究員の能見です。

今回の『療養担当規則』は、第８条と医師法第２４条１に定められている「診療録の記載及び整備」に関する内容についてご説明いたします。

療養担当規則

医師法

保険請求の根拠は診療録であることより、症状、所見、指示、処置等の実施した診療行為は、原則すべて診療録に記載しなければなりません。もし、所見や指示もなく治療（投薬、注射等）が行なわれている場合は、無診察治療等の禁止（医師法第２０条）に抵触することになります。

無診察治療とは、例えば定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わず処方せんの交付のみをすることをいいます。実際には診察を行っていても、診療録に診察に関する記載が全くない場合や、「薬のみ」等の記載しかない場合には、後に第三者から見て無診察治療が疑われかねません。このようなことを避けるためにも診療録は、十分記載する必要があります。

無診察治療を疑われる事例

・定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わず（症状所見及び指示の記載もなく「Do」の記載しかない）処方せんのみ交付。

・外来リハビリテーション患者が、理学療法士によるリハビリテーションを行ったのみで、医師の診察の事実がないのに（症状所見及び指示もなく）再診料等を請求。

適正な診療を行っていれは指摘されない？

適正な診療を行っていれば注意を受けるはずはない、と思われるかもしれませんが、残念ながら、保険診療の場合は違います。なぜなら、療養担当規則第８条には、「療養の給付に関して必要な事項を記載し」と定められているからです。たとえ適正な診療を行なっていたとしても、診療録記載に不備・不足があっては、個別指導で指摘を受けることが考えられますし、医療事故が起きた場合の説明根拠としての機能も失ってしまいます。そこで、個別指導が入ることになった際、あるいは裁判が行われる際に、ほとんどの医療機関が診療録の記載内容を見直し、必要があれば追加記載を行っている事例が見受けられますが、これはさらに良くありません。こうした見直しによる追加記載は違法行為です。そうした行為が発見された場合は、診療録の改竄と見なされ、より厳しい指導が行なわれます。理由は、医師法第２４条１にある「医師は診療の記録を遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない」とあるからです。

診療報酬の医学管理等はもっとも指摘される項目

指導を受ける際、診療報酬の医学管理等は、診療録の記載不備として最も指摘される項目です。また、追加記載を行うにしても診療時に患者に説明していなければ虚偽内容を記載することにもなる為、注意が必要です。以下に医学管理等の算定を行うにあたり診療録への記載または添付が算定要件となっている項目をまとめました。

＜医学管理等で診療録への記載が求められている点数（主なもののみ抜粋）＞