こんにちは。
M&Cパートナーコンサルティング代表の村上佳子です。
今回は、疑義解釈その10の中から、施設基準と届出管理に関する論点を取り上げます。
診療報酬改定の実務で怖いのは、点数そのものよりも、施設基準の管理です。
算定要件は満たしているつもりでも、確認するタイミングを誤っていたり、変更届の要否を見落としていたりすると、後から大きな問題になることがあります。
今回の疑義解釈その10では、まず、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算等について、院内発生褥瘡の割合をどのように確認するかが示されました。
具体的には、施設基準における「院内で発生した褥瘡を保有している入院患者の割合」について、届出後に毎月要件を満たさなければならないのか、という疑義です。
これに対して、疑義解釈では、届出月および施設基準等の適合性を確認して報告する月、つまり8月の報告月の前月初日を調査日として、要件を満たしていればよいとされています。報告月に要件を満たしていなかった場合は変更届が必要ですが、その後に調査を行って要件を満たしていれば、再び届出することも可能です。
ここで大事なのは、「毎月見なくてよいなら楽になった」とだけ受け止めないことです。
確かに、毎月要件判定が必要という整理ではありません。
しかし、届出月と報告月前月の調査日で、きちんと数字を出せる状態でなければなりません。
そのためには、褥瘡の発生状況、DESIGN-R2020分類、入院後に院内で発生したものかどうか、対象患者の抽出方法などを、現場任せにしないことが重要です。
看護部、リハビリ部門、栄養部門、歯科・口腔ケア関係者、医事課が、それぞれ別々に管理していると、いざ報告月になってから数字が合わないということが起こります。
もう1つ、今回確認しておきたいのが、在宅時医学総合管理料、いわゆる在医総管の注16です。
疑義解釈その10では、毎年2月、5月、8月、11月に基準該当可否を確認することとなっている中で、いったん「基準に該当しない」として届け出た医療機関が、その後、確認月以外に基準に該当するようになった場合、その時点で届出を取り下げ、翌月から注16を適用せずに算定することは可能か、という問いに対して、「可能」とされています。
ここも、在宅医療を行っている医療機関にとっては重要です。
確認月だけを見ていればよい、というよりも、状況が変わったときに届出をどう扱うのかを知っておく必要があります。
特に、在医総管や施設入居時等医学総合管理料は、患者数や訪問診療の体制、施設との関係などによって、基準該当性が変わることがあります。
医事課としては、次のような管理表を作っておくとよいと思います。
どの施設基準について、いつ確認するのか。
誰が数字を出すのか。
根拠資料はどこに保存するのか。
要件を満たさなかった場合、変更届が必要なのか。
再届出できる場合、いつから算定できるのか。
このあたりを一覧にしておくだけで、施設基準管理の精度はかなり上がります。
診療報酬改定のたびに、医事課は新しい点数を追いかけます。
もちろんそれも大切です。
でも、施設基準は「算定の土台」です。
土台が崩れると、いくら個別の算定が正しくても、あとから返還リスクにつながります。
今回の疑義解釈その10は、施設基準について、「どの時点で確認するのか」「要件を満たさなかったらどうするのか」「その後、要件を満たしたら再届出できるのか」を確認するきっかけになります。
この機会に、自院の施設基準管理表を見直してみてください。
届出済み項目、報告月、確認担当者、根拠資料の保管場所。
この4つだけでも整理しておくと、かなり安心です。
次回は、少し専門性の高い論点として、医療保護入院等診療料と体外照射を取り上げます。
該当する病院では、算定可否に直結する内容です。
