M&Cパートナーコンサルティング専門研究員の能見です。今回は、「入院料等の算定における届出上の留意点」について解説します。

「届出制」について 　

「届出制」とは、ある行為を行うにあたり監督官庁に事前通知する義務を課された制度です。したがって、届出された書類が施設基準等に適合しているか否かは、行政側が書面上で審査しますが、届出時に実地検査は行われていません。

書面上問題がなければ、手続き上は受理され、算定が可能になります。 届出書類が適切か否かは、医療機関側の責任とされる点が「承認制（許認可制）」と大きく異なります。行政による届出内容の確認は、「適時調査」と「定例報告」により行われます。もし、施設基準要件に適合していないとされ、届出受理が取り消される場合、最も重い処分として経済的ペナルティ（診療報酬の返還）が課せられます。返還額によっては、医業経営に大きな影響を及ぼすため、細心の注意が必要です。

「入院診療計画」について 　

入院料を算定する上で、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制が厚生労働大臣が定める基準に適合していない場合、入院料の算定はできません。したがって、これらの体制を医療機関全体で常時構築しておく必要があります。

入院診療計画の基準には以下のようなものがあります

• 患者が入院した日から起算して7日以内に、入院診療計画が文書で交付され、説明されていること。
• 医師、看護師、その他必要に応じた関係職種が共同で総合的な診療計画を策定し、患者に対して病名、症状、治療計画、検査内容及び日程、手術内容及び日程、推定される入院期間等について文書により説明すること。
• 入院中から退院後の生活がイメージできるような内容が年月日、経過、達成目標、日ごとの治療、処置、検査、活動・安静度、リハビリ、食事、清潔、排泄、特別な栄養管理の必要性の有無、教育・指導（栄養・服薬）・説明、退院後の治療計画、退院後の療養上の留意点として、電子カルテなどに組み込まれ、これらを活用して患者に対して文書により説明が行われていること。
• 治療上の必要性から患者から病名について情報提供が難しい場合には、可能な範囲で情報を提供し、その旨を診療記録に記載すること。
• 医師の病名等の説明を理解できないと認められる患者（例えば小児、意識障害者等）に対しては、その家族等に対して説明を行うことが可能です。
• 再入院の場合でも、患者の病態が変化し当初作成した入院診療計画に変更が必要な場合には、新たな入院診療計画を作成し説明を行う必要があります。
• 適時調査における主な指摘事項は以下の通りです：
• 症状の記載がないもの、特別な栄養管理の必要性の有無が記載されていないものが見られるため、これを改めること。
• 医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定すること。
• 入院期間が7日以内の患者に対しても、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定すること。
• 治療計画の記載が不十分な例、検査内容及び日程、推定される入院期間が記載されていない例が見られるので、これを改めること。
• 患者の病態により当初作成した入院診療計画に変更等の必要が生じた場合は、新たな入院診療計画を作成し、患者等に対して説明等を行うこと。
• 症状、治療計画及び検査内容については、個々の患者の症状等に応じた具体的なものとすること。
• 看護計画について、個々の患者の症状等に応じた具体的なものとすること。
• 説明に用いた文書を患者等に交付するとともに、その写しを診療記録に添付すること。
• 患者等への説明に用いる文書の別添として看護計画があり、患者等に交付されていない場合はこれを改めること。
• 患者等に説明し、同意を得た旨を明確に（患者の署名で）すること。
• 入院診療計画書の書式に、特別な栄養管理の必要性の有無の記載欄がない場合はこれを改めること。

このように、入院料等の算定における届出上の留意点は、届出制の理解、入院診療計画の基準への適合、適時調査時の指摘事項への対応など、多岐にわたります。医療機関はこれらの点に注意を払い、適切な手続きを行うことが重要です。

能見　将志　プロフィール

M＆Cパートナーコンサルティングコンサルタント／診療情報管理士。中小規模の病院に18年間勤務（最終経歴は医事課長）。診療報酬改定、病棟再編等を担当。診療情報管理室の立ち上げからデータ提出加算の指導まで行う。