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診療報酬算定の疑問 電子カルテへ移行した際の血液検査結果の保管方法について 

現在(紙カルテ)検査センターからUSBと紙の検査結果2枚 (当院分•患者様分)の血液検査結果が届き、USBは取り込みをしてオーダリングシステムへ、紙の検査結果は当院分を紙カルテへ貼り付け、患者様分はお渡ししています。 

今後電子カルテになった場合、紙の検査結果の当院分は破棄しようと思っておりますが、USBから電子カルテへ取り込みをした検査結果のみで原本とみなされますか?(日付別で印刷可能)  

原本とみなされない場合は紙の検査結果も保管が必要となるため、ご回答をお願い致します。 

「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6.0版(システム運用編)」の「16.1保存義務がある書面等に関する紙媒体等の電子化における技術的な対応」として、以下のような記述があります。 

システム運用担当者は、紙媒体等を電子化する際に、医療に関する業務等に支障が生じることのないよう、スキャンによる情報量の低下を防ぎ、保存義務を満たす情報として必要な情報量を確保する等の措置を講じることが求められる。 

なお、スキャナ等で電子化した場合、どのように精密な技術を用いても、元の紙等の媒体の記録と同等にはならない。また、スキャニングにより、保存できない有用な情報などがある場合もある。したがって、一旦紙等の媒体で運用された情報をスキャナ等で電子化することは慎重に行う必要がある。電子情報と紙等の情報が混在することで、運用上著しく障害がある場合等に限定すべきである。その一方で、電子化した上で、元の媒体も保存することは真正性・保存性の確保の観点から極めて有効であり、可能であれば外部への保存も含めて検討されるべきである。 

また、同ガイドライン上に以下のようなQAもございます。 

能見 将志(のうみ まさし)

(株)M&Cパートナーコンサルティング 専門研究員
診療情報管理士。中小規模の病院に18年間勤務(最終経歴は医事課長)。
診療報酬改定、病棟再編等を担当。診療情報管理室の立ち上げからデータ提出加算の指導まで行う。