保健医療機関において「必要医業収益の確保」、「医療機関の存続・発展」という点では、今後の診療報酬改定や医療制度改定の方向性及び改定内容をしっかり把握することが重要となります。
さらに重要な点として、医療機関の運営、診療報酬を算定する上で遵守すべきルールを理解しておかなければなりません。

保健所の医療監視や地方厚生局による指導の厳格化が進められています

今までは、大規模病院を中心に重点的に行われていましたが、中小規模病院やクリニック等において不正請求の実態が明るみになり、適時調査の期間が短くなっています。もし、地方厚生局により施設基準の不適合、不正請求を指摘された場合は、診療報酬の返還が生じるケースがありますし、さらに悪質な不正と判断された場合は、保険医療機関の業務停止、最悪な場合、取り消しという処分が行われるケースもあります。

＜個別指導件数＞

＜集団的個別指導件数＞

＜適時調査件数＞

＜監査件数＞

＜保険医療機関指定取り消し件数＞

＜返還金額＞

• 平成27年度は全国で3億円の返還事例が生じています。
• 平成20年前後の返還金額の平均が同様の資料によりますと約43億円ですから3倍に近い数字となっています。
• 近年との比較でも返還金額の上昇が目立っています。適時調査の件数においても、平成27年度の返還金額以降の2年間で件数の上昇が分かります。
• 平成27年度は、適時調査１件につき約300万円の返還が生じており、直近3年間の平均でも１件当たり約160万円の返還となっています。

指導や調査は、不正請求等を防止する役割を担う訳であるため、頻繁に行なわれていくことが考えられます。医業収益が確保できたとしても、守るべきルールが徹底出来ていなければ、医療機関の存続と発展は難しいこととなります。

今月は、定例報告の時期ですから、施設基準に則り院内の基準の確認と管理、そして正しい請求を行っていきましょう。

（データ出典元）
厚生労働省

「平成27年度における保険医療機関等の指導監査等の実施状況」https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000146543.pdf
「平成28年度における保険医療機関等の指導監査等の実施状況」https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000188991.pdf

「平成29年度における保険医療機関等の指導監査等の実施状況」https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188884_00004.html