医学管理料の診療録の記載についての質問です。
B001の2特定薬剤治療管理料には、「薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録に添付または記載する」、B001の3悪性腫瘍特異物質治療管理料には、「腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に添付または記載する」、とありますが、電子カルテの場合、「添付」とは、電子カルテ内にて検査結果の参照が出来れば問題ないのでしょうか？
または、診療録に改めて数値などの記載が求められるのでしょうか？
検査結果については、電子カルテ上のしかるべき箇所に結果が反映されてあると思いますので、記録に数値結果を残さなくても良いと思います。算定要件には、治療計画の要点を添付または記載とありますので、別に紙として治療計画書を作成しているならば、スキャン等にて電子カルテに保存し、いつでも確認できるようにされていれば良いと考えます。計画書ではなく、記録として計画を残していれば、スキャンの必要はありません。
能見 将志（のうみ まさし）
（株）M＆Cパートナーコンサルティング 専門研究員
診療情報管理士。中小規模の病院に18年間勤務（最終経歴は医事課長）。
診療報酬改定、病棟再編等を担当。診療情報管理室の立ち上げからデータ提出加算の指導まで行う。