新型コロナの影響もありここ数年は、厚生局の指導や医療監視が減少していたようですが、今年より例年に戻っているようです。そこで、診療録の記載について説明致します。

　診療録の取扱に関する法規を下記に抜粋します。

１．医師法第２４条
　医師は診療したときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
２前項の診療録であって、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又　は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。

２．医師法施行規則第２３条
　　診療録の記載事項は、次のとおりである。
　①診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
　②病名及び主要症状
　③治療方法（処方及び処置）
　④診療の年月日

３．療養担当規則第８条
    　保険医療機関は、第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。

４．療養担当規則第９条
　　保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から３年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から５年間とする。

５．療養担当規則第２２条
　保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

　完結の日とは、傷病転帰に「治癒」・「死亡」・「中止」によって、診療が終了した日が完結の日となります。また、病院日誌、処方箋、手術記録、検査所見記録、X線写真、入院患者・外来患者の数を明らかにする帳簿は、医療法施行規則第２０条により２年間の保存が必要です。
　これらが主に掲げられる法的根拠となります。幾つか重複している内容もありますが、重複しているということは重要であると言いかえることも可能です。診療を行った際には、遅滞なく診療録に記録することや診療録の保存年数を始め法規ですので、もちろん遵守する必要があります。これらの管理が出来ていなければ、指導や監査、指定取り消しにもなりかねませんので、注意する必要があります。